กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโงยซิแน

ที่ 1/2568
วันที่ 27 พฤษภาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาโงยซิแน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโงยซิแน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคนบาโงยซิแน ร่วมใจ ป้องกันภัยยาเสพติด และบุหรี่ ด้วย TO BE NUMBER ONE ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม TO BE NUMBER ONE ตําบลบาโงยซิแน จำนวน 120,000.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม TO BE NUMBER ONE ตําบลบาโงยซิแน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 120,000.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอาฟีฟี อาแด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอัชอารีย์ สาอิ
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชํานาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 552,499.95 บาท (ห้าแสนห้าหมื่นสองพันสี่ร้อยเก้าสิบเก้าบาทเก้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุณีย์ จารงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 120,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพาณีรัตน์ ภัทรศิริโสภณผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาโงยซิแน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 120,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพาณีรัตน์ ภัทรศิริโสภณผู้อํานวยการกองคลัง รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาโงยซิแน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 120,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอัมรัล สะแตนายกองค์การบริหารส่วนตําบลบาโงยซิแน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 120,000.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม TO BE NUMBER ONE ตําบลบาโงยซิแน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขายะหาบัญชีเลขที่ 013612421198
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอัมรัล สะแต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตําบลบาโงยซิแน

ลงชื่อ
 
(
นางพาณีรัตน์ ภัทรศิริโสภณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 120,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 120,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพาณีรัตน์ ภัทรศีริโสภณผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน