กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองหรัง

ที่ 29/2568
วันที่ 30 มิถุนายน 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองหรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองหรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการออกกำลังกายเพื่อสุขภาพด้วยการเต้นแอโรบิค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มแอโรบิค หมู่ที่ 3 บ้านใหม่ จำนวน 15,952.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเก้าร้อยห้าสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มแอโรบิค หมู่ที่ 3 บ้านใหม่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,952.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเก้าร้อยห้าสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มแอโรบิค หมู่ที่ 3 บ้านใหม่ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภาพร อารีกุล
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รก.หน.สป.
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 146,046.83 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นหกพันสี่สิบหกบาทแปดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปิยพร ตั้งตรงกิจเจริญผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,952.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรทัย อวะภาคผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองหรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,952.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิเชษฐ์ โพธิแก้วปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองหรัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,952.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบำรุง พรหมเจริญนายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองหรัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49142299
ลงวันที่ 2 กรกฎาคม 2568
จำนวนเงิน 15,952.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเก้าร้อยห้าสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มแอโรบิค หมู่ที่ 3 บ้านใหม่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบำรุง พรหมเจริญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองหรัง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภาพร อารีกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองหรัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,952.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวภา พรหมเจริญ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางประภาวดี คณิตธัญกุล
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,952.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรทัย อวะภาคผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : เบิกจ่ายตามบันทึกข้อความ ที่ กปส.อบต.คลองหรัง 09/2568 ลงวันที่ 30 มิถุนายน 2568 เรื่อง ขออนุมัติเบิกจ่ายเงินในการดำเนินโครงการส่งเสริมการออกกำลังกายเพื่อสุขภาพด้วยการเต้นแอโรบิค (กลุ่มแอโรบิค หมู่ที่ 3 บ้านใหม่)
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน