กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะดาวา

ที่ 37/2568
วันที่ 28 พฤษภาคม 2568

เรียน นายก อบต.สะดาวา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะดาวา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมดูแลสุขภาพจิตด้วยหลักศาสนาอิสลามตำบลสะดาวา ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์การศึกษาอิสลามประจำมัสยิด (ตาดีกา) สุเหร่าสะดาวา จำนวน 65,650.00 บาท (หกหมื่นห้าพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์การศึกษาอิสลามประจำมัสยิด (ตาดีกา) สุเหร่าสะดาวา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 65,650.00 บาท (หกหมื่นห้าพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์การศึกษาอิสลามประจำมัสยิด (ตาดีกา) สุเหร่าสะดาวา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ ดือราแม
)
รองปลัด อบต.รักษาราชการแทน ปลัด อบต. (เลขานุการกองทุน))
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 17,379.21 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสามร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทยี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮัยฟา จาหลงนักวิชาการสาธารณสุข (ผู้จัดทำการเงินและบัญชีกองทุน)
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 65,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต้วนอาตีก๊ะ หลงหมัดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.สะดาวา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 65,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ ดือราแมรองปลัด อบต.รักษาราชการแทน ปลัด อบต.สะดาวา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 65,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิชัย เจะอุบงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะดาวา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50541812
ลงวันที่
จำนวนเงิน 65,650.00 บาท (หกหมื่นห้าพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์การศึกษาอิสลามประจำมัสยิด (ตาดีกา) สุเหร่าสะดาวา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิชัย เจะอุบง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะดาวา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮัยฟา จาหลง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 65,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 65,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮัยฟา จาหลงนักวิชาการสาธารณสุข (ผู้จัดทำการเงินและบัญชีกองทุน)
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน