กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ประกอบ

ที่ 10/2568
วันที่ 4 มิถุนายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลประกอบ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ประกอบ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ส่งเสริมการออกกำลังกาย ลดเสี่ยงโรคเรื้อรังในผู้สูงอายุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุดอกลำดวนบานด่านประกอบบ้านทุ่งเปรียง จำนวน 12,700.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุดอกลำดวนบานด่านประกอบบ้านทุ่งเปรียง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,700.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางจุลีพร พันธ์เพ็ชร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางธนัญญา เพชรประกอบ
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 466,545.30 บาท (สี่แสนหกหมื่นหกพันห้าร้อยสี่สิบห้าบาทสามสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประภากร ศรีทวีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประภากร ศรีทวีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลประกอบ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธนัชชา โชติพนังปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลประกอบ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอะหมัด และสานายกองค์การบริหารส่วนตำบลประกอบ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 58608806
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,700.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุดอกลำดวนบานด่านประกอบบ้านทุ่งเปรียง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอะหมัด และสา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลประกอบ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธนัชชา โชติพนัง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลประกอบ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประภากร ศรีทวีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน