กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะเหลียน

ที่ 43/2568
วันที่ 23 มิถุนายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปะเหลียน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะเหลียน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการกีฬาต้านยาเสพติด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านปะเหลียน จำนวน 19,695.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันหกร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านปะเหลียน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,695.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันหกร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาววรรษมน วโรตมะวิชญ ตำแหน่ง ครู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัสมา สันเจริญ
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 331,915.33 บาท (สามแสนสามหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยสิบห้าบาทสามสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอินทิรา รอดคืนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,695.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมนต์ชัย ชุ่มชื่นรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปะเหลียน รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปะเหลียน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,695.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมคิด แคนยุกต์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปะเหลียน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,695.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคมกฤษ คงเกลี้ยงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลปะเหลียน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 60601595
ลงวันที่ 24 มิถุนายน 2568
จำนวนเงิน 19,695.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันหกร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านปะเหลียน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.บัญชีเลขที่ 0820216942
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายคมกฤษ คงเกลี้ยง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปะเหลียน

ลงชื่อ
 
(
นายพิชิต ศรีเพชร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,695.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,695.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมนต์ชัย ชุ่มชื่นรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปะเหลียน รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน