กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะนังดาลำ

ที่ 16/68
วันที่ 11 มิถุนายน 2568

เรียน ประธารกองทุน อบต.มะนังดาลำ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะนังดาลำ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพและอนามัยนักเรียน ประจำปีงบประมาณ ๒๕๖๘ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ยูไฮดา มะดง รก.ผอ.โรงเรียนตัรบียะห์ สังกัด องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังดาลำ จำนวน 90,200.00 บาท (เก้าหมื่นสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ยูไฮดา มะดง รก.ผอ.โรงเรียนตัรบียะห์ สังกัด องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังดาลำ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 90,200.00 บาท (เก้าหมื่นสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ยูไฮดา มะดง รก.ผอ.โรงเรียนตัรบียะห์ สังกัด องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังดาลำ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
ยูไฮดา มะดง
)
รก.ผอ.โรงเรียนตัรบียะห์
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 45,420.05 บาท (สี่หมื่นห้าพันสี่ร้อยยี่สิบบาทห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลการิม กะมะผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 90,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลการิม กะมะผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ประธารกองทุน อบต.มะนังดาลำ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 90,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสะอารอนิง เซ็งมิงรก.ปลัดอบต.มะนังดาลำ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 90,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกาแม ดะกา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 90,200.00 บาท (เก้าหมื่นสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ยูไฮดา มะดง รก.ผอ.โรงเรียนตัรบียะห์ สังกัด องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังดาลำ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกาแม ดะกา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลการิม กะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 90,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ยูไฮดา มะดง รก.ผอ.โรงเรียนตัรบียะห์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 90,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลการิม กะมะผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน