กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาโยงใต้

ที่ 68-L1497-04-02
วันที่ 26 สิงหาคม 2568

เรียน นายก อบต.นาโยงใต้

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาโยงใต้ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.นาโยงใต้ ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.นาโยงใต้ จำนวน 62,730.00 บาท (หกหมื่นสองพันเจ็ดร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.นาโยงใต้ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,400.00 บาท (สองพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จ่าเอกวชรกฤษ นิลแก้ว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
วชรกฤษ นิลแก้ว
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 189,028.27 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นเก้าพันยี่สิบแปดบาทยี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
วชรกฤษ นิลแก้วนักพัฒนาชุมชน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจีวนันต์ โสธานิชหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.นาโยงใต้
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางกมลกานต์ กุลตันปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาโยงใต้
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิภพ ทองโอนายก อบต.นาโยงใต้
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 2,400.00 บาท (สองพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.นาโยงใต้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพิภพ ทองโอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.นาโยงใต้

ลงชื่อ
 
(
นางอารี มิตรมุสิก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจีวนันต์ โสธานิชเจ้าหน้าที่การเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน