กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม

ที่ 4/2561
วันที่ 22 มกราคม 2561

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลนาท่อม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออก ปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาท่อม จำนวน 16,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาท่อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองทุนหลักประกันสุขภาพโรงพยาบาลส่งเสริม สุขภาพตำบลบ้านนาท่อม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคนึงนิจ จีนลอย
)
ผู้ช่วยนักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 307,928.01 บาท (สามแสนเจ็ดพันเก้าร้อยยี่สิบแปดบาทหนึ่งสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวิภา พรหมแท่นหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอังคณา แก้วจำรัสผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลนาท่อม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางกชกานต์ คงชูปลัดเทศบาลตำบลนาท่อม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพีรพงค์ บาลทิพย์นายกเทศมนตรีตำบลนาท่อม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 18827852
ลงวันที่ 22 มกราคม 2561
จำนวนเงิน 16,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพโรงพยาบาลส่งเสริม สุขภาพตำบลบ้านนาท่อม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาพัทลุงบัญชีเลขที่ 010452594284
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพีรพงค์ บาลทิพย์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลนาท่อม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอังคณา แก้วจำรัส
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอังคณา แก้วจำรัสผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน