กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองเปียะ

ที่ 68-L5175-02-15
วันที่ 23 มิถุนายน 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองเปียะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองเปียะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเด็กช่องเขารู้ทันบุหรี่ไฟฟ้า ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดช่องเขา จำนวน 11,923.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยยี่สิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดช่องเขา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,923.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยยี่สิบสามบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางกรองกานต์ จันทร์นก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมรรัตน์ ประสมสุข
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 316,259.10 บาท (สามแสนหนึ่งหมื่นหกพันสองร้อยห้าสิบเก้าบาทสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณฤดี เส็นสันเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,923.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววราภรณ์ สุวรรณโณหัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองเปียะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,923.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววารุจี จุลนวลรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองเปียะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,923.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเกษม บุษบงค์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,923.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยยี่สิบสามบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนวัดช่องเขา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเกษม บุษบงค์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมรรัตน์ ประสมสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและส่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,923.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,923.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณฤดี เส็นสันเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน