กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาโยงใต้

ที่ 68-L1497-01-02
วันที่ 20 มิถุนายน 2568

เรียน นายก อบต.นาโยงใต้

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาโยงใต้ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเกษตรกรปลอดโรค ผู้บริโภคปลอดภัย สมุนไพรล้างพิษ กายจิตผ่องใส ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.นาโยงใต้ จำนวน 5,240.00 บาท (ห้าพันสองร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.นาโยงใต้ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,240.00 บาท (ห้าพันสองร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายกฤติน สุขสนิท จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายกฤติน สุขสนิท
)
ผอ.รพ.สต.นาโยงใต้
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 266,988.27 บาท (สองแสนหกหมื่นหกพันเก้าร้อยแปดสิบแปดบาทยี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
วชรกฤษ นิลแก้วนักพัฒนาชุมชน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,240.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจีวนันต์ โสธานิชหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.นาโยงใต้
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,240.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางกมลกานต์ กุลตันปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาโยงใต้
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,240.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิภพ ทองโอนายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาโยงใต้
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 5,240.00 บาท (ห้าพันสองร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.นาโยงใต้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพิภพ ทองโอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาโยงใต้

ลงชื่อ
 
(
นางอารี มิตรมุสิก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,240.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,240.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจีวนันต์ โสธานิชเจ้าหน้าที่การเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน