กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาเระใต้

ที่ 13/68
วันที่ 24 มิถุนายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาเระใต้

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาเระใต้ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและควบคุมโรคระบาดประจำท้องถิ่น ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านคลอเเระ จำนวน 23,000.00 บาท (สองหมื่นสามพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านคลอเเระ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,000.00 บาท (สองหมื่นสามพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวฟาติน หะยีมะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาธีรญา หะไร
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 210,451.24 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นสี่ร้อยห้าสิบเอ็ดบาทยี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายโมฮัมหมัด หะยีสะอะรองปลัดฯรักษาราชการแทนปลัด อบต.บาเระใต้
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 23,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไฮลา บูละผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาเระใต้
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายโมฮัมหมัด หะยีสะอะรองปลัดฯรักษาราชการแทนปลัด อบต.บาเระใต้
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสับรี มะวิงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาเระใต้
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 23,000.00 บาท (สองหมื่นสามพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุง(งานประกันสุขภาพ)สถานีอนามัยบ้านคลอเเระ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่ 0820255972
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสับรี มะวิง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาเระใต้

ลงชื่อ
 
(
นายโมฮัมหมัด หะยีสะอะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดฯรักษาราชการแทนปลัด อบต.บาเระใต้
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางลาตีพ๊ะ อารงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน