กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลควนเนียง

ที่ 22/68
วันที่ 18 กรกฎาคม 2568

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลควนเนียง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลควนเนียง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ บ.ค.น. สุขภาพดี ว่ายน้ำปลอดภัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้้านควนเนียง จำนวน 26,600.00 บาท (สองหมื่นหกพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้้านควนเนียง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,600.00 บาท (สองหมื่นหกพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอรณิชชา ไชยพูล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายก่อฝาด ผุดผ่อง
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 34,251.07 บาท (สามหมื่นสี่พันสองร้อยห้าสิบเอ็ดบาทเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนัญชิดา นวลพรหมเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสนธญา ศรีพลับผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลควนเนียง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุ่นใจ สิทธิมากรองปลัดเทศบาล ปฏิบัติราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลควนเนียง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิกร ศิริวัฒน์รองนายกเทศมนตรี ปฏิบัติราชการแทน นายกเทศมนตรีตำบลควนเนียง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 26,600.00 บาท (สองหมื่นหกพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินรายได้สถานศึกษา ร.ร.บ้านควนเนียง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมบัติ พัฒนายิ่งเจริญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองนายกเทศมนตรี ปฏิบัติราชการแทน นายกเทศมนตรีตำบลควนเนียง

ลงชื่อ
 
(
นางวิรัติ วงค์ขำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานพัสดุชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรณิชชา ไชยพูล
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนัญชิดา นวลพรหมเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน