กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บาโหย

ที่ L5259.012/2568
วันที่ 23 มิถุนายน 2568

เรียน นายก อบต.บาโหย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บาโหย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม จัดซื้ออุปกรณ์พร้อมใช้ อสม.ห่วงใยสุขภาพประชาชน ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านตำบลบาโหย จำนวน 13,995.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเก้าร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านตำบลบาโหย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,995.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเก้าร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายเริก ไชยทวีไชย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวหนึ่งฤทัย สิทธิชัย
)
นักวิชาการการเงินและบัญชี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 107,829.70 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดพันแปดร้อยยี่สิบเก้าบาทเจ็ดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวลิญานา บิลแสละผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,995.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวลิญานา บิลแสละผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บาโหย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,995.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทัชพร ตันติพันธ์ุไชยรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.บาโหย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,995.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย สุขศรีแววประธานคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บาโหย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,995.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเก้าร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านตำบลบาโหย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย สุขศรีแวว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บาโหย

ลงชื่อ
 
(
นางสาวลิญานา บิลแสละ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,995.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,995.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวลิญานา บิลแสละผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน