กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะหา

ที่ 22/2568
วันที่ 2 กรกฎาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลยะหา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะหา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ I see the future คืนดวงตาสดใสให้เด็กนักเรียน ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลยะหา จำนวน 122,800.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสองพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลยะหา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 122,800.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสองพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอายณิง สาเฮาะ
)
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 354,787.88 บาท (สามแสนห้าหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยแปดสิบเจ็ดบาทแปดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอบียะห์ บือสุนักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ รก. ผอ.สาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 122,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายรังสิมันต์ ดีแมรองปลัด อบต.ยะหา รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลยะหา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 122,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะตอเฮ บากาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยะหา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 122,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุมา สะมะแอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 122,800.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสองพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลยะหา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะตอเฮ บากา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายรังสิมันต์ ดีแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.ยะหา รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 122,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 122,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอายณิง สาเฮาะเจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน