กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะรือโบออก

ที่ 37/2561
วันที่ 24 กรกฎาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบออก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะรือโบออก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพคนพิการ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ประธานศูนย์กองทุนผู้สูงอายุตำบลมะรือโบออก จำนวน 31,420.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ประธานศูนย์กองทุนผู้สูงอายุตำบลมะรือโบออก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 31,420.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายตอเละสะรีบู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุชิราเจ๊ะดือราแม
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 154,707.34 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยเจ็ดบาทสามสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางแวนาซีลามะสาและผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 31,420.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางแวนาซีลามะสาและผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบออก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 31,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวิไลสุวรรณธนูปลัด อบต.มะรือโบออก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 31,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวันซูลกัรนัยหะยีมะปีเยาะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบออก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 27793244
ลงวันที่ 24 กรกฎาคม 2561
จำนวนเงิน 31,420.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายตอเละสะรีบู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธกส/สาขาตันหยงมัส บัญชีเลขที่ 012552542759
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางวิไลสุวรรณธนู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบออก

ลงชื่อ
 
(
นายอัมรีเจ๊ะเต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.มะรือโบออก
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 31,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 31,420.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางแวนาซีลามะสาและผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน