กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ่อหิน

ที่ 045/2568
วันที่ 21 สิงหาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อหิน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ่อหิน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันความเสี่ยงด้านความปลอดภัยในชีวิตเด็กปฐมวัย (ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านดุหุน) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านดุหุน จำนวน 9,270.00 บาท (เก้าพันสองร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านดุหุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,270.00 บาท (เก้าพันสองร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสิริภา นาแว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทิพย์สุดา รักทรัพย์
)
ผู้ช่วยนักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 147,412.15 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยสิบสองบาทสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายปัณณวิชญ์ ณรงค์รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ่อหิน รักษาการหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,270.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทัศนีย์ ชิดงานนักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อหิน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,270.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอภิเดช เอียดบางปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ่อหิน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,270.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธรรมฤทธิ์ เขาบาทนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ่อหิน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 61741192
ลงวันที่ 21 สิงหาคม 2568
จำนวนเงิน 9,270.00 บาท (เก้าพันสองร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านดุหุน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธรรมฤทธิ์ เขาบาท
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ่อหิน

ลงชื่อ
 
(
นายปัณณวิชญ์ ณรงค์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ่อหิน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,270.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,270.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทัศนีย์ ชิดงานนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน