กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกสัก

ที่ 20/2568
วันที่ 27 มิถุนายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกสัก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกสัก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดการขยะโดย ชมรม อสม.โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านลอน ตำบลโคกสัก อำเภอบางแก้ว จังหวัดพัทลุง ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน รพ.สต.บ้านลอน จำนวน 35,196.00 บาท (สามหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยเก้าสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน รพ.สต.บ้านลอน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,196.00 บาท (สามหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยเก้าสิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสุรศักดิ์ ลิ่มสุวรรณ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางยุพินทร์ คงประสิทธิ์
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 155,211.19 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นห้าพันสองร้อยสิบเอ็ดบาทสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนิตยา นวลมีนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,196.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวันดี วัฒนรัตน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกสัก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,196.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิเชษฐ์ สุวัฒน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกสัก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,196.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุชาติ ขันงั่งนายกองค์การบริหารส่วนตำบลโคกสัก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 34250003
ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2568
จำนวนเงิน 35,196.00 บาท (สามหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยเก้าสิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านลอน เพื่อการดำเนินงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุชาติ ขันงั่ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลโคกสัก

ลงชื่อ
 
(
นางนิตยา นวลมี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,196.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,196.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนิตยา นวลมีนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน