กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุยุด

ที่ 6/2568
วันที่ 2 กรกฎาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปูยุด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุยุด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการเรียนรู้วิธีป้องกันการจมน้ำในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตำบลปูยุด ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตำบลปูยุด องค์การบริหารส่วนตำบลปูยุด จำนวน 25,134.00 บาท (สองหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยสามสิบสี่บาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตำบลปูยุด องค์การบริหารส่วนตำบลปูยุด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,134.00 บาท (สองหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยสามสิบสี่บาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวฟาซียะ สามะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาซียะ สามะ
)
หัวหน้าสถานศึกษาศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตำบลปูยุด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 338,373.11 บาท (สามแสนสามหมื่นแปดพันสามร้อยเจ็ดสิบสามบาทสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำหมัด หะยีสามะผู้ตรวจสอบระบบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,134.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นิรอสเมาะ อาลีสาเมาะผู้ตรวจสอบใบเบิก(ฎีกา)
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปูยุด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,134.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายลือศักดิ์ สุหรรษาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปูยุด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,134.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายแวอับดุลเราะห์มาน โตะอาดัมนายกองค์การบริหารส่วนตำบลปูยุด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 25,134.00 บาท (สองหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยสามสิบสี่บาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตำบลปูยุด องค์การบริหารส่วนตำบลปูยุด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายแวอับดุลเราะห์มาน โตะอาดัม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปูยุด

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต.อนรรฆ อิสเฮาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปูยุด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,134.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาซียะ สามะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,134.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายลือศักดิ์ สุหรรษาหัวหน้าสำนักเลขานุการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน