กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ไทรทอง

ที่ 16/2568
วันที่ 3 กรกฎาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลไทรทอง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ไทรทอง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ลด ละ เลิกบุหรี่บ้านท่าช้าง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มเยาวชนกำปงท่าช้าง จำนวน 21,720.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มเยาวชนกำปงท่าช้าง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,720.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอาดือนัน ดอเลาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุรารัตน์ กลามอ
)
นวก.สาธารณสุขชำนาญการ รก.ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 48,590.10 บาท (สี่หมื่นแปดพันห้าร้อยเก้าสิบบาทสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสวิตตา ยอดแก้วจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,720.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสวิตตา ยอดแก้วจพง.การเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลไทรทอง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,720.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุปราณี ลอมาหัวหน้าสำนักปลัด รก.แทน ปลัด อบต.ไทรทอง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,720.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิบูคอรี ปูเต๊ะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลไทรทอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,720.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มเยาวชนกำปงท่าช้าง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิบูคอรี ปูเต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลไทรทอง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุรารัตน์ กลามอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นวก.สาธารณสุขชำนาญการ รก.ผอ.กองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,720.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,720.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสวิตตา ยอดแก้วจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน