กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วย HPV DNA Test และ ตรวจมะเร็งเต้านมเชิงรุกในสตรีกลุ่มเสี่ยง โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเจาะโบ ปี 2568

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แป้น

ที่ 07/2568
วันที่ 4 สิงหาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแป้น

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แป้น ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วย HPV DNA Test และ ตรวจมะเร็งเต้านมเชิงรุกในสตรีกลุ่มเสี่ยง โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเจาะโบ ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเจาะโบ จำนวน 14,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเจาะโบ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอาซีย๊ะ มะลี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอนัญญา ผลผลา
)
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 210,290.43 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นสองร้อยเก้าสิบบาทสี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิศานาถ หมัดเหล็บเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิศานาถ หมัดเหล็บเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี รก. ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแป้น
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
จ่าเอกเสรี แบเลาะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแป้น
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบือราเฮง ยะลานายช่างโยธาชำนาญงาน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเจาะโบ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประดิษฐ์ ทองแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายช่างโยธาชำนาญงาน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอนัญญา ผลผลา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาซีย๊ะ มะลี
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุสนีนี ลาเม็ง
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิศานาถ หมัดเหล็บเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน