กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลางา

ที่ 4/2568
วันที่ 3 กรกฎาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลางา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลางา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ลางา ประจำปีงบประมาณ 2568 (ครั้งที่3) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลลางา จำนวน 8,720.00 บาท (แปดพันเจ็ดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลลางา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,720.00 บาท (แปดพันเจ็ดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวซอฟียะห์ ดอเลาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซอฟียะห์ ดอเลาะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 762,856.54 บาท (เจ็ดแสนหกหมื่นสองพันแปดร้อยห้าสิบหกบาทห้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซอฟียะห์ ดอเลาะเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,720.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเดะยี แลแวแมเจ้าพนักงานพัสดุปฏิบัติงาน รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลางา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,720.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางยามีละ ลาเต๊ะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,720.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูหมัดอารอฟะห์ แวบือซานายกองค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 33236826
ลงวันที่ 3 กรกฎาคม 2568
จำนวนเงิน 8,720.00 บาท (แปดพันเจ็ดร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลลางา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมูหมัดอารอฟะห์ แวบือซา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลางา

ลงชื่อ
 
(
นายบัตรัน กูโน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,720.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวซอฟียะห์ ดอเลาะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,720.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายบัตรัน กูโน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน