กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลางา

ที่ 6/2568
วันที่ 30 กรกฎาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลางา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลางา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ ลูกน้อยสูงดีสมส่วน พัฒนาการดี วัคซีนตามเกณฑ์ ลูกไม่ซีด ตามนโยบายโครงการมหัศจรรย์ 1,000 วัน พลัส สู่2,500วัน ปี 2568 - 2570 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลางา อำเภอมายอ จังหวัดปัตตานี จำนวน 95,010.00 บาท (เก้าหมื่นห้าพันสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลางา อำเภอมายอ จังหวัดปัตตานี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 95,010.00 บาท (เก้าหมื่นห้าพันสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวฮูมัยราอ์ ลาเตะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซอฟียะห์ ดอเลาะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 663,546.54 บาท (หกแสนหกหมื่นสามพันห้าร้อยสี่สิบหกบาทห้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซอฟียะห์ ดอเลาะเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 95,010.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเดะยี แลแวแมเจ้าพนักงานพัสดุปฏิบัติงาน รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลางา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 95,010.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางยามีละ ลาเต๊ะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 95,010.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูหมัดอารอฟะห์ แวบือซานายกองค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 33236830
ลงวันที่ 30 กรกฎาคม 2568
จำนวนเงิน 95,010.00 บาท (เก้าหมื่นห้าพันสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลางา อำเภอมายอ จังหวัดปัตตานี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมูหมัดอารอฟะห์ แวบือซา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลางา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซอฟียะห์ ดอเลาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 95,010.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสรวุฒิ อรุโณทัย
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮูมัยราอ์ ลาเตะ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 95,010.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเดะยี แลแวแมเจ้าพนักงานพัสดุปฏิบัติงาน รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน