กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งหวัง

ที่ 36/2568
วันที่ 8 กรกฎาคม 2568

เรียน นายก อบต.ทุ่งหวัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งหวัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุแบบบูรณาการ ปีที่ 3 หมู่ที่ 7 บ้านทรายขาว ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุ ม.7 บ้านทรายขาว จำนวน 12,350.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุ ม.7 บ้านทรายขาว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,350.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางรุ่งรัตน์ ศรประสิทธ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเมทินี สาและ
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 382,476.98 บาท (สามแสนแปดหมื่นสองพันสี่ร้อยเจ็ดสิบหกบาทเก้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนพวรรณ กาฬมณีนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุชญาน์ เลือดไทยผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ทุ่งหวัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิสูตร เทพญาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหวัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิคม อุไรรัตน์นายกองค์การยริหารส่วนตำบลทุ่งหวัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,350.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุ ม.7 บ้านทรายขาว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิคม อุไรรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การยริหารส่วนตำบลทุ่งหวัง

ลงชื่อ
 
(
นางบริพันธ์ เสือกลับ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนพวรรณ กาฬมณีนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน