กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละหาร

ที่ 9/2568
วันที่ 16 กรกฎาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลละหาร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละหาร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพและอนามัยเด็กปฐมวัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านเขา จำนวน 14,666.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันหกร้อยหกสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านเขา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,666.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันหกร้อยหกสิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวรวยฮัส สามะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวการีม๊ะ อับดุลเลาะ
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 244,057.10 บาท (สองแสนสี่หมื่นสี่พันห้าสิบเจ็ดบาทสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคายรุซ บากาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,666.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคายรุซ บากาจพง.การเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลละหาร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,666.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชนัตศักดิ์ พิทักษ์มาตุภูมิปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลละหาร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,666.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาฮามะ ยูโซะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลละหาร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10228483
ลงวันที่ 17 กรกฎาคม 2568
จำนวนเงิน 14,666.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันหกร้อยหกสิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านเขา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาฮามะ ยูโซะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลละหาร

ลงชื่อ
 
(
นายชนัตศักดิ์ พิทักษ์มาตุภูมิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลละหาร
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,666.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรวยฮัส สามะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,666.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคายรุซ บากาจพง.การเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน