กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลอ่าวพะยูน

ที่ 6/2561
วันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2561

เรียน นายก เทศบาลตำบลอ่าวพะยูน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลอ่าวพะยูน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการควบคุมและป้องกันไข้เลือดออกบ้านพรุหมอ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาสาธารณสุขมูลฐานบ้านพรุหมอ จำนวน 22,000.00 บาท (สองหมื่นสองพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาสาธารณสุขมูลฐานบ้านพรุหมอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,000.00 บาท (สองหมื่นสองพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินพัฒนาสาธารณสุขมูลฐานบ้านพรุหมอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสวนิต มณี
)
ผู่ช่วยพนักงานธุรการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,019,704.16 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยสี่บาทสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสวนิตมณีผู้ช่วยพนักงานธุรการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมณินทร ชูมณีผู่อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศบาลตำบลอ่าวพะยูน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพนิดาเมฆเฉลิมปลัดเทศบาลตำบลอ่าวพะยูน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอทิติเมฆสุวรรณนายก เทศบาลตำบลอ่าวพะยูน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10029336
ลงวันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2561
จำนวนเงิน 22,000.00 บาท (สองหมื่นสองพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินพัฒนาสาธารณสุขมูลฐานบ้านพรุหมอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางอทิติ เมฆสุวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศบาลตำบลอ่าวพะยูน

ลงชื่อ
 
(
นายนิกร มาเอียด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลอ่าวพะยูน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุไรทิพย์ ทองราชเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo