กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเตราะบอน

ที่ 68-L3054-1-06
วันที่ 9 กรกฎาคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเตราะบอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเตราะบอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก มะเร็งลำไส้ และมะเร็งเต้านม โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ทุ่งคล้า ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลทุ่งคล้า จำนวน 14,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลทุ่งคล้า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางกิ่งกมล ชูพันธ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรกันต์ ดอมะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 473,009.21 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นสามพันเก้าบาทยี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซัยนี มะดีเยาะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววลีพร หิรัญสาลีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเตราะบอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนูไรนี มาลายาปลัดเทศบาลตำบลเตราะบอน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอัฎฮา หะยีเจ๊ะโวะปลัดเทศบาลตำบลเตราะบอน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 36221299
ลงวันที่ 9 กรกฎาคม 2568
จำนวนเงิน 14,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลทุ่งคล้า
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางนูไรนี มาลายา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลเตราะบอน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววลีพร หิรัญสาลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางกิ่งกมล ชูพันธ์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซัยนี มะดีเยาะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน