กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลอ่าวพะยูน

ที่ 21/2561
วันที่ 26 มีนาคม 2561

เรียน นายก เทศบาลตำบลอ่าวพะยูน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลอ่าวพะยูน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วยโรคเบาหวานโรคความดันโลหิตสูงศูนย์สุขภาพชุมชนโรงพยาบาลปากพะยูน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์สุขภาพชุมชน โดย โรงพยาบาลปากพะยูน จำนวน 50,700.00 บาท (ห้าหมื่นเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์สุขภาพชุมชน โดย โรงพยาบาลปากพะยูน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 50,700.00 บาท (ห้าหมื่นเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์สุขภาพชุมชนโรงพยาบาลปากพะยูน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสวนิตมณี
)
ผู้ช่วยเจ้าหน้าที่ธุรการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 787,264.06 บาท (เจ็ดแสนแปดหมื่นเจ็ดพันสองร้อยหกสิบสี่บาทหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุไรทิพย์ทองราชเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 50,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมณินทร ชูมณีผู่อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศบาลตำบลอ่าวพะยูน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 50,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพนิดาเมฆเฉลิมปลัดเทศบาลตำบลอ่าวพะยูน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 50,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอทิติเมฆสุวรรณนายก เทศบาลตำบลอ่าวพะยูน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 26797023
ลงวันที่ 26 มีนาคม 2561
จำนวนเงิน 50,700.00 บาท (ห้าหมื่นเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์สุขภาพชุมชนโรงพยาบาลปากพะยูน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางอทิติ เมฆสุวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศบาลตำบลอ่าวพะยูน

ลงชื่อ
 
(
นายนิกร มาเอียด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลอ่าวพะยูน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 50,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 50,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิณณมินทร์แก้วประสิทธิ์พนักงานกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน