กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เนินงาม

ที่ 022/2568
วันที่ 22 กรกฎาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเนินงาม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เนินงาม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการโรงเรียนผู้สูงอายุ ตำบลเนินงาม อ.รามัน จ.ยะลา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานพัฒนาชุมชน สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลเนินงาม จำนวน 30,150.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานพัฒนาชุมชน สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลเนินงาม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,150.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางยูไรลา บ่าวเบ็นหมัด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมัยมูน สาและมะ
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฎิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 271,000.15 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นหนึ่งพันบาทสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชรา อินทรไชยมาศเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายชินพัฒน์ พรหมวิรัตน์หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเนินงาม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดิลัน โต๊ะตายงรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทนปลัด อบต.เนินงาม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาการียา เด็งตานายกองค์การบริหารส่วนตำบลเนินงาม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,150.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลเนินงาม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสาการียา เด็งตา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเนินงาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชรา อินทรไชยมาศ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชรา อินทรไชยมาศเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน