กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คอกกระบือ

ที่ 5/2568
วันที่ 31 กรกฎาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคอกกระบือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คอกกระบือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม อสม.ห่วงใยใส่ใจสุขภาพสาธิตทำน้ำมันไพล น้ำมันหอมระเหยเพื่อสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลคอกกระบือ จำนวน 21,950.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลคอกกระบือ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,950.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางพยอม แก้ววงษ์จันทร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางทัศนีย์ หนูทอง
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 100,906.99 บาท (หนึ่งแสนเก้าร้อยหกบาทเก้าสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุรารักษ์ พุฒดำเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกัญญาภัค ดวงสอดศรีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคอกกระบือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวิตรี คงศรีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคอกกระบือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิชิต อาจณรงค์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคอกกระบือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,950.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โครงการสป.สช. ต.คอกกระบือ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิชิต อาจณรงค์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคอกกระบือ

ลงชื่อ
 
(
นางทัศนีย์ หนูทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพยอม แก้ววงษ์จันทร์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุรารักษ์ พุฒดำเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน