กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนอก

ที่ 021/2568
วันที่ 13 สิงหาคม 2568

เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพ อบต.บ้านนอก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนอก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติดในชุมชนโดยใช้หลักศาสนา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มัสยิดตักดี จำนวน 75,970.00 บาท (เจ็ดหมื่นห้าพันเก้าร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มัสยิดตักดี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 75,970.00 บาท (เจ็ดหมื่นห้าพันเก้าร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมาหามะ ดือราโอะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาริณีย์ เบญจภูวดล
)
รองปลัด อบต.บ้านนอก
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 143,601.89 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นสามพันหกร้อยหนึ่งบาทแปดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสร้อย จันทรลาภเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 75,970.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเนตรนิภา รัตนเรืองสีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพ อบต.บ้านนอก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 75,970.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชรินทร์ หามะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนอก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 75,970.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมมะยูไว ดอเลาะนายก อบต.บ้านนอก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 75,970.00 บาท (เจ็ดหมื่นห้าพันเก้าร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ มัสยิดตักดี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมมะยูไว ดอเลาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.บ้านนอก

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาริณีย์ เบญจภูวดล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนอก
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 75,970.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะ ดือราโอะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายยูฮัน ลาเตะ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 75,970.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสร้อย จันทรลาภเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน