กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากรอ

ที่ 005/2568
วันที่ 25 กรกฎาคม 2568

เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลปากรอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากรอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมความรู้เรื่องโรคไม่ติดต่อตำบลปากรอ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านบ่อทราย จำนวน 21,010.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านบ่อทราย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,010.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางประภาวดี จุนทการ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจริยา สังโคมินทร์
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 156,501.87 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นหกพันห้าร้อยหนึ่งบาทแปดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปาริชาติ โล่จินดาสวัสดิ์ผู้ตรวจฎีกา
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,010.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปาริชาติ โล่จินดาสวัสดิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลปากรอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,010.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรอนงค์ เรืองพุทธปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปากรอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,010.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธนา ไชยานุวงศ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปากรอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,010.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โครงการบัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า รพ.สต.บ้านบ่อทราย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 017712689232
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธนา ไชยานุวงศ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปากรอ

ลงชื่อ
 
(
นางจิตคนึง เพ็งบุญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,010.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,010.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปาริชาติ โล่จินดาสวัสดิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน