กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เรียง

ที่ L2513-2568-01-002
วันที่ 30 กรกฎาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเรียง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เรียง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชะลอไตเสื่อมในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านซือเลาะ จำนวน 22,000.00 บาท (สองหมื่นสองพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านซือเลาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,000.00 บาท (สองหมื่นสองพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสุไวบะห์ ยุนุ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรินยา ผ่องสุวรรณ
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการรักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 362,407.14 บาท (สามแสนหกหมื่นสองพันสี่ร้อยเจ็ดบาทสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายฟัตฮี ตาเล๊ะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายฟัตฮี ตาเล๊ะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเรียง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะสะลี มะลีนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเรียง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะสะลี มะลีนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเรียง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 22,000.00 บาท (สองหมื่นสองพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านซือเลาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะสะลี มะลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเรียง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรินยา ผ่องสุวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการรักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไสบะห์ ยุนุ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายฟัตฮี ตาเล๊ะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน