กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะกอกเหนือ

ที่ 4/2568
วันที่ 4 สิงหาคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลมะกอกเหนือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะกอกเหนือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพด้วยการเต้นแอโรบิค ชุมชนตลาดใหม่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชุมชนตลาดใหม่ จำนวน 13,610.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันหกร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชุมชนตลาดใหม่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,610.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันหกร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางวดี สุขทอง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพรรษา คงเพชร
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 94,191.51 บาท (เก้าหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทห้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพรรษา คงเพชรผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,610.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมลิวัลย์ เมืองทองนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลมะกอกเหนือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,610.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอ่ารีด พลนุ้ยปลัดเทศบาลตำบลมะกอกเหนือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,610.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายขาว ปานเอียดนายกเทศมนตรีตำบลมะกอกเหนือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,610.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันหกร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชุมชนตลาดใหม่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายขาว ปานเอียด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลมะกอกเหนือ

ลงชื่อ
 
(
นางมลิวัลย์ เมืองทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,610.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวดี สุขทอง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,610.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมลิวัลย์ เมืองทองนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน