กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฉาง

ที่ 014-68
วันที่ 6 สิงหาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฉาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฉาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการลูกน้อยสุขภาพดีเริ่มได้ที่พ่อแม่คนเก่ง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กองค์การบริหารส่วนตำบลฉาง (ผู้รับผิดชอบโครงการ นางศิริกุล โดหมาด : เบอร์โทรศัพท์ 0937539738) จำนวน 50,200.00 บาท (ห้าหมื่นสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กองค์การบริหารส่วนตำบลฉาง (ผู้รับผิดชอบโครงการ นางศิริกุล โดหมาด : เบอร์โทรศัพท์ 0937539738) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 50,200.00 บาท (ห้าหมื่นสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวภัทราพร สุวรรณจันทร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายไพโรจน์ เพ็ชรเกลี้ยง
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 99,148.96 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยสี่สิบแปดบาทเก้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาลินี พิพิธภัณฑ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 50,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรศรี ทองชูผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฉาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 50,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพโรจน์ เพ็ชรเกลี้ยงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 50,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปิยะวุฒิ จันบัวผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 50,200.00 บาท (ห้าหมื่นสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กองค์การบริหารส่วนตำบลฉาง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางพรศรี ทองชู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง

ลงชื่อ
 
(
นายปิยะวุฒิ จันบัว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลฉาง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 50,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 50,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาลินี พิพิธภัณฑ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน