กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปียะ

ที่ 23/2568
วันที่ 5 สิงหาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเปียะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปียะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการผู้สูงอายุ รพ.สต.บ้านอัมพวันสุขภาพดี ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านอัมพวัน จำนวน 16,350.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านอัมพวัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,350.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ร.ต.ท.วรเชษฐ แก้วเพ็ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางพิมพ์วลัญช์ เชี่ยวงาน
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 472,641.03 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นสองพันหกร้อยสี่สิบเอ็ดบาทสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญพร สิริสงวนศักดิ์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาลิณี ใจกระจ่างผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเปียะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวลินด้า รักยิ่งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิระ แก้วเพ็งนายองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเปียะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,350.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินกองทุนชมรมผู้สูงอายุ รพ.สต.บ้านอัมพวัน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิระ แก้วเพ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเปียะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาลิณี ใจกระจ่าง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญพร สิริสงวนศักดิ์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน