กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะแนะ

ที่ 24/2568
วันที่ 7 สิงหาคม 2568

เรียน นายก อบต.จะแนะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะแนะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ป้องกันโรคมือเท้าปากในเด็กก่อนวัยเรียน ของศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตำบลจะแนะ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลจะแนะ (ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตำบลจะแนะ) จำนวน 37,880.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลจะแนะ (ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตำบลจะแนะ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 37,880.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสารภี สุขใส จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอาซิ อาแซ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,020,759.36 บาท (หนึ่งล้านสองหมื่นเจ็ดร้อยห้าสิบเก้าบาทสามสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสารภี สุขใสกรรมการและเลขานุการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 37,880.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชลธิชา บินเจ๊ะแวผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.จะแนะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 37,880.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสารภี สุขใสกรรมการและเลขากองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 37,880.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาดี สาและนายกองค์การบริหารส่วนตำบลจะแนะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 37,880.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตำบลจะแนะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสาดี สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลจะแนะ

ลงชื่อ
 
(
นางชลธิชา บินเจ๊ะแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 37,880.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสารภี สุขใส
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 37,880.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชลธิชา บินเจ๊ะแวผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน