กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำใหม่

ที่ 7/2568
วันที่ 13 สิงหาคม 2568

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลลำใหม่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำใหม่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพประชาชนด้วยศาสตร์การแพทย์แผนไทย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมลำใหม่สัมพันธ์ จำนวน 107,600.00 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมลำใหม่สัมพันธ์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 107,600.00 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายเกษม เจริญโรจนะตระกูล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอัสมี มะโร๊ะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 54,373.59 บาท (ห้าหมื่นสี่พันสามร้อยเจ็ดสิบสามบาทห้าสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอัสมี มะโร๊ะเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน รก.ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 107,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกวรรณ แก้วนุ่นหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลลำใหม่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 107,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเนติ เรืองเริงกุลฤทธิ์ปลัดเทศบาลตำบลลำใหม่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 107,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรชัย เรียบประดิษฐ์นายกเทศมนตรีตำบลลำใหม่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 107,600.00 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมลำใหม่สัมพันธ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุรชัย เรียบประดิษฐ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลลำใหม่

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 107,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 107,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน