กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุยุด

ที่ 14/2568
วันที่ 14 กรกฎาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปูยุด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุยุด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการวัยรุ่นยุคใหม่ใส่ใจสุขภาพจิตตำบลปูยุด ประจำปี2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลปูยุด จำนวน 35,350.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลปูยุด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,350.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวแวบีเดาะ เจะอุบง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวบีเดาะ เจะอุบง
)
ประธานชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลปูยุด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 81,240.11 บาท (แปดหมื่นหนึ่งพันสองร้อยสี่สิบบาทสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำหมัด หะยีสามะผู้ตรวจสอบระบบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นิรอสเมาะ อาลีสาเมาะผู้ตรวจสอบใบเบิก(ฎีกา)
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปูยุด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายลือศักดิ์ สุหรรษาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปูยุด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายแวอับดุลเราะห์มาน โตะอาดัมนายกองค์การบริหารส่วนตำบลปูยุด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 35,350.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลปูยุด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายแวอับดุลเราะห์มาน โตะอาดัม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปูยุด

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต.อนรรฆ อิสเฮาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปูยุด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวบีเดาะ เจะอุบง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายลือศักดิ์ สุหรรษาหัวหน้าสำนักเลขานุการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน