กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งหมอ

ที่ 12
วันที่ 21 สิงหาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหมอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งหมอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันบุหรี่ไฟฟ้าและยาเสพติดในโรงเรียนและชุมชนปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ่อเกดวิจิตรวิทยา จำนวน 30,552.00 บาท (สามหมื่นห้าร้อยห้าสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ่อเกดวิจิตรวิทยา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,552.00 บาท (สามหมื่นห้าร้อยห้าสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินอุดหนุนอื่นโรงเรียนบ่อเกดวิจิตรวิทยา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายบัณฑิต ทองน้อย
)
ผู้ช่วยเจ้าพนักงานธุรการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 598,641.40 บาท (ห้าแสนเก้าหมื่นแปดพันหกร้อยสี่สิบเอ็ดบาทสี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร.ต.หญิงสุกัญญา เรืองกูลเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,552.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริมา เหล็มสาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหมอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,552.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ส.ต.ท.โกศล ปานถาวรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหมอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,552.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิรุธ สุวรรณรักษานายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหมอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50204022
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,552.00 บาท (สามหมื่นห้าร้อยห้าสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนอื่นโรงเรียนบ่อเกดวิจิตรวิทยา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิรุธ สุวรรณรักษา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหมอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปัทมพร ไชยกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,552.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางน้ำทิพย์ ม่วงปลอด
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,552.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร.ต.หญิงสุกัญญา เรืองกูลเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน