กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะลุกาสาเมาะ

ที่ 68-L6958-01-05
วันที่ 22 สิงหาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปะลุกาสาเมาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะลุกาสาเมาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอาบน้ำศพตามหลักศาสนาอิสลาม เพื่อสุขอนามัยและการป้องกันโรค ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 39,100.00 บาท (สามหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 39,100.00 บาท (สามหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายศอดิก เซ็งดุยะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุรียา เดียได
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 243,340.17 บาท (สองแสนสี่หมื่นสามพันสามร้อยสี่สิบบาทสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอัมรี กะนองผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 39,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกูรอซียะ รายอกาลีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปะลุกาสาเมาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 39,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิลยาส สาและผู้อำนวยการกองช่าง รักษาราชการแทน ปลัด อบต.ปะลุกาสาเมาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 39,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิซูใฮมิง สาคอนายกองค์การบริหารส่วนตำบลปะลุกาสาเมาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 39,100.00 บาท (สามหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลปะลุกาสาเมาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิซูใฮมิง สาคอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปะลุกาสาเมาะ

ลงชื่อ
 
(
นายอัมรี กะนอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 39,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 39,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกูรอซียะ รายอกาลีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน