กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยามู

ที่ 4/2568
วันที่ 3 กันยายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยามู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยามู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ“อบรมเยาวชนรุ่นใหม่ใส่ใจ ร่วมใจต้านภัยยาเสพติด” ปีงบประมาณ ๒๕๖๘ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลยามู จำนวน 29,230.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันสองร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลยามู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 29,230.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันสองร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลยามู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายศุภวัฒน์ เจ๊ะแต
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยามู
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 76,397.85 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันสามร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทแปดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายศุภวัฒน์ เจ๊ะแตรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยามู
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 29,230.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชินภัทรจิรา สุจวิพันธ์ผู้อำนวยการคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยามู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 29,230.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวกฤติยา ประถมปัทมะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยามู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 29,230.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายหามะกอเซ็ง เจะมะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลยามู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 59903926
ลงวันที่ 3 กันยายน 2568
จำนวนเงิน 29,230.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันสองร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลยามู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายหามะกอเซ็ง เจะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลยามู

ลงชื่อ
 
(
นายศุภวัฒน์ เจ๊ะแต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยามู
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 29,230.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 29,230.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชินภัทรจิรา สุจวิพันธ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน