กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดอน

ที่ 019/256
วันที่ 5 กันยายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลดอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสถานศึกษาสีขาว ปลอดยาเสพติดและอบายมุข ในพื้นที่ตำบลดอน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านดอน(นุ้ยนิธยาคาร) จำนวน 15,520.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันห้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านดอน(นุ้ยนิธยาคาร) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,520.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันห้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายกำธร ศรีแสน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอัฟฟานดี เบ็ญอะหมัส
)
เจ้าหน้าที่ปฏิบัติงานกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 52,147.97 บาท (ห้าหมื่นสองพันหนึ่งร้อยสี่สิบเจ็ดบาทเก้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางพิมพ์วิไล สรสีสมหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,520.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุชาดา คงประสิทธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลดอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,520.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสนีย์ เหมนะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลดอน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,520.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะสายดี เจะมิงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลดอน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10022672
ลงวันที่ 5 กันยายน 2568
จำนวนเงิน 15,520.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันห้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนอื่น รร.บ้านดอน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะสายดี เจะมิง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลดอน

ลงชื่อ
 
(
นางสุชาดา คงประสิทธิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,520.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,520.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอายาตี มะหามะเจ้าหนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน