กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วัดจันทร์

ที่ 121
วันที่ 22 มกราคม 2561

เรียน นายก อบต.วัดจันทร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วัดจันทร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.วัดจันทร์ จำนวน 36,500.00 บาท (สามหมื่นหกพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.วัดจันทร์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 36,500.00 บาท (สามหมื่นหกพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลวัดจันทร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางดลฤทัย มีชัยชนะ
)
รักษาการแทนผู้อำนวยการ รพ.สต.วัดจันทร์
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 36,500.00 บาท (สามหมื่นหกพันห้าร้อยบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางประพัตร ขวัญเกื้อนักพัฒนาชุมชน/เลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 36,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธาริตา วงค์ญาติหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.วัดจันทร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 36,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฉลาด อรุโณประโยชน์ปลัด อบต.วัดจันทร์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 36,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมยศ สักพันธ์นายก อบต.วัดจันทร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค ....................
ลงวันที่ 22 มกราคม 2561
จำนวนเงิน 36,500.00 บาท (สามหมื่นหกพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลวัดจันทร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขา สทิงพระ จ.สงขลาบัญชีเลขที่ 017912332681
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมยศสักพันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.วัดจันทร์

ลงชื่อ
 
(
นายฉลาด อรุโณประโยชน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต.วัดจันทร์
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 36,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 36,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธาริตา วงค์ญาติหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : จ่ายเช็คเข้าบัญชีธนาคาร ธกส.สาขาสทิงพระ จ.สงขลา ชื่อบัญชี โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลวัดจันทร์ เลขบัญชี 017912332681
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน