กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเตราะบอน

ที่ 68-L3054-2-03
วันที่ 8 กันยายน 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเตราะบอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเตราะบอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ 9 ด้าน ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านตำบลเตราะบอน จำนวน 17,796.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยเก้าสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านตำบลเตราะบอน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,796.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยเก้าสิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางวนิดา ศรีสุวรรณและนางสาวนันทนา จันทราภรณ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรกันต์ ดอมะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 332,583.21 บาท (สามแสนสามหมื่นสองพันห้าร้อยแปดสิบสามบาทยี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซัยนี มะดีเยาะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,796.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววลีพร หิรัญสาลีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเตราะบอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,796.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนูไรนี มาลายาปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,796.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอัฎฮา หะยีเจ๊ะโวะนายกเทศมนตรีตำบลเตราะบอน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 63116204
ลงวันที่ 8 กันยายน 2568
จำนวนเงิน 17,796.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยเก้าสิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้ โครงการส่งเสริม อสม.เชิงรุก ปี 2552 ต.เตราะบอน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอัฎฮา หะยีเจ๊ะโวะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลเตราะบอน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววลีพร หิรัญสาลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,796.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา ศรีสุวรรณ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทนา จันทราภรณ์
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,796.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซัยนี มะดีเยาะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน