กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลตันหยงมัส

ที่ 20/2568
วันที่ 19 กันยายน 2568

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลตันหยงมัส

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลตันหยงมัส ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการต้านภัยบุหรี่ไฟฟ้า และยาเสพติด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์การศึกษาอิสลามประจำมัสยิด(ตาดีกา) ตันหยงมัส จำนวน 45,650.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์การศึกษาอิสลามประจำมัสยิด(ตาดีกา) ตันหยงมัส มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 45,650.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) 1…นายอับดุลเลาะ มะอีลา 2…นายกูนอดิง สุริยะสุนทร 3...นายอัมรัน อูมา 4…นางสาวปาตีเมาะ ดือราแม 5…นางสาว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชัญญา ช่อเขียว
)
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 91,638.31 บาท (เก้าหมื่นหนึ่งพันหกร้อยสามสิบแปดบาทสามสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายธนพล ตันสุนีย์ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 45,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางลำยอง ธรรมประณีตผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลตันหยงมัส
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 45,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุเมธ เพ็ชรรัตน์ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 45,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวซารีนา มานะวณิชย์ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 51978505
ลงวันที่ 19 กันยายน 2568
จำนวนเงิน 45,650.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์การศึกษาอิสลามประจำมัสยิด(ตาดีกา) ตันหยงมัส
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารอิสลามบัญชีเลขที่ 3661289276
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุเมธ เพ็ชรรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล

ลงชื่อ
 
(
นางลำยอง ธรรมประณีต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 45,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 45,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายธนพล ตันสุนีย์ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน