กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าบอน

ที่ 19/2561
วันที่ 11 มิถุนายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าบอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าบอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการร้านชำคุณภาพ ผู้บริโภคปลอดภัย สร้างความร่วมใจของชุมชน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าบอน จำนวน 33,477.00 บาท (สามหมื่นสามพันสี่ร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าบอน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 33,477.00 บาท (สามหมื่นสามพันสี่ร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าบอน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายทนงค์ศักดิ์ ภักดีไพบูลย์สกุล
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 721,316.32 บาท (เจ็ดแสนสองหมื่นหนึ่งพันสามร้อยสิบหกบาทสามสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดรุณี แก้วจินดาอนุกรรมการการเงิน การบัญชีและพัสดุ กองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 33,477.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธนัชชา ธรรมโมผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าบอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 33,477.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพงศ์ปณต ศรียาทิวัตถ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 33,477.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปราโมทย์ แสงอรุณนายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าบอน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 22727580
ลงวันที่ 11 มิถุนายน 2561
จำนวนเงิน 33,477.00 บาท (สามหมื่นสามพันสี่ร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าบอน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาระโนด บัญชีเลขที่ 000820155077
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายปราโมทย์ แสงอรุณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าบอน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธนัชชา ธรรมโม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 33,477.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 33,477.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดรุณี แก้วจินดาอนุกรรมการการเงิน การบัญชีและพัสดุ กองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน