กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่ากำชำ

ที่ 01
วันที่ 28 ธันวาคม 2560

เรียน นายก อบต.ท่ากำชำ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่ากำชำ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ Big Cleaning Day ชุมชนหลังน้ำท่วม ม.4 และม.5 ตำบลท่ากำชำอำเภอหนองจิกจังหวัดปัตตานี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 8,700.00 บาท (แปดพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,700.00 บาท (แปดพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายนาเซร์ หวังจิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนาเซร์ หวังจิ
)
ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 29,709.51 บาท (สองหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยเก้าบาทห้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต้วนอาตีก๊ะ หลงหมัดนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต้วนอาตีก๊ะ หลงหมัดนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ท่ากำชำ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาลี อีซอปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่ากำชำ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ สะนินายก อบต.ท่ากำชำ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,700.00 บาท (แปดพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายนาเซร์ หวังจิ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาหนองจิก บัญชีเลขที่ 010118137984
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ สะนิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ท่ากำชำ

ลงชื่อ
 
(
นายนาเซร์ หวังจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต้วนอาตีก๊ะ หลงหมัดนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo
  • photo
  • photo
  • photo
  • photo