กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองกำแพงเพชร

ที่ 21/2568
วันที่ 9 ตุลาคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองกำแพงเพชร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองกำแพงเพชร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย(ทำสุหนัต)ในเยาวชนมุสลิม ปีงบประมาณ พ.ศ.2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้บริหารองค์กรมัสยิดในเขตเทศบาลเมืองกำแพงเพชร จำนวน 128,200.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นแปดพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้บริหารองค์กรมัสยิดในเขตเทศบาลเมืองกำแพงเพชร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 128,200.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นแปดพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) มัสยิดบ้านห้วยโอน ม. 9 ต. กำแพงเพชร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเขมรัฐ สินุธก
)
หัวหน้าฝ่ายอำนวยการ รักษาราชการแทน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,126,087.04 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนสองหมื่นหกพันแปดสิบเจ็ดบาทสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจิราภรณ์ สุขมีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 128,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธิวาวรรณ ดวงสุวรรณหัวหน้าฝ่ายพัฒนารายได้ รักษาราชการแทน
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองกำแพงเพชร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 128,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกุศล ขุนเพ็ชรปลัดเทศบาลเมืองกำแพงเพชร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 128,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
จรูญ เรืองฤทธิ์ปลัดเทศบาลเมืองกำแพงเพชร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 128,200.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นแปดพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ มัสยิดบ้านห้วยโอน ม. 9 ต. กำแพงเพชร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกุศล ขุนเพ็ชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลเมืองกำแพงเพชร

ลงชื่อ
 
(
นายเขมรัฐ สินุธก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายอำนวยการ รักษาราชการแทน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 128,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 128,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจิราภรณ์ สุขมีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน