กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงดาลอ

ที่ 002/2561
วันที่ 16 กรกฎาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงดาลอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงดาลอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนฯ ประจำปีงบประมาณ 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ตันหยงดาลอ จำนวน 31,000.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ตันหยงดาลอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,600.00 บาท (ห้าพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวกินรีนวลเปียนเลขานุการฯ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอกีเย๊าะ แชลี
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 855,333.95 บาท (แปดแสนห้าหมื่นห้าพันสามร้อยสามสิบสามบาทเก้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอัศวิน อนุพันธ์หัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภิกา นาคะวิโรจน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงดาลอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวกินรี นวลเปียนปลัดอบต.ตันหยงดาลอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะรอเส็ง มะสะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงดาลอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 093368554
ลงวันที่ 16 กรกฎาคม 2561
จำนวนเงิน 5,600.00 บาท (ห้าพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวกินรีนวลเปียนเลขานุการฯ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาย่อยยะหริ่ง บัญชีเลขที่ 010118126286
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะรอเส็ง มะสะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงดาลอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภิกา นาคะวิโรจน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภิกา นาคะวิโรจน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : นางสาวกินรี นวลเปียน
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน