กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าชะมวง

ที่ 002/2569
วันที่ 9 ตุลาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าชะมวง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าชะมวง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลท่าชะมวง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลท่าชะมวง จำนวน 252,000.00 บาท (สองแสนห้าหมื่นสองพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลท่าชะมวง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 245.00 บาท (สองร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวธนันชาณี สุดรัก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายพิสิษฐ์พล ชิตณรงค์
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 144,939.77 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นสี่พันเก้าร้อยสามสิบเก้าบาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางกมลทิพย์ รักษ์กำเนิดหัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 245.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางลัดดา สีสุวรรณผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าชะมวง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 245.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชัชพงศ์ ปานแขวงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าชะมวง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 245.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอารีย์ สนหล๊ะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าชะมวง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 245.00 บาท (สองร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวธนันชาณี สุดรัก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพิสิษฐ์พล ชิตณรงค์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าชะมวง

ลงชื่อ
 
(
นายอารีย์ สนหล๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าชะมวง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 245.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 245.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอนงค์ มากแก้วเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน